Klinik für Urologie

Gutartige Prostatavergrösserung (BPH = benigne Prostatahyperplasie)

Die benige Prostatahyperplasie (BPH) bzw. die gutartige Prostatavergrößerung stellt die häufigste gutartige Erkrankung des Mannes dar. Prävalenz- und Autopsie-Studien zeigen, dass mit dem 30. Lebensjahr ein altersabhängiger, exponentieller Anstieg der Häufigkeit etwa auf 50% in der 5. Lebensdekade einsetzt.

Im 8. Lebensjahrzehnt lässt sich schließlich bei nahezu allen Männern eine BPH nachweisen. Die Entwicklung der Beschwerden (Symptomatologie) geht jedoch mit den (mikroskopisch festgestellten) Gewebeveränderungen der Prostata nicht parallel, so dass nur ca. 10%-20% aller Männer im Verlauf ihres Lebens wegen einer BPH behandelt werden müssen, womit von einem Verhältnis von 4:1 zwischen asymptomatischer ("Adenomträger") und therapiebedürftiger BPH ("Adenomkranker") auszugehen ist.

Wie entsteht die Krankheit?


Faktoren, mit denen die Entwicklung einer BPH korreliert, sind Lebensalter und die männlichen Geschlechtshormone. Familienanamnese und Rasse (Afro-Amerikaner) sind weitere wahrscheinliche Faktoren. Der Einfluss von Tabakkonsum, Körpermasse und Alkoholkonsum ist noch unklar.

Während Prostatakarzinome in mehr als 70% der Fälle in der peripheren (außenliegenden) Zone der Prostata entstehen, entwickelt sich die BPH überwiegend in der Übergangszone. Bei einer Größenzunahme dieses Anteils wird die periphere Zone zusammengedrückt ("Apfelsinenschale", BPH= "Fruchtfleisch"). Dadurch kommt es auch zu einer Einengung der Harnröhre und den daraus entstehenden Beschwerden.

Die periphere Zone wird als "chirurgische Kapsel" bei der operativen Behandlung der BPH belassen, weshalb auch nach der Operation einer BPH ein Karzinom der belassenen Zone in der Folgezeit entstehen kann und entsprechend Prostatakarzinomfrüherkennungs-untersuchungen weiterhin notwendig sind.

Was sind die typischen Symptome(Beschwerden) der Krankheit?


Das durchschnittliche Alter bei dem Beschwerden des Patienten bei Prostatahyperplasie auftreten liegt bei 65 Jahren. Die Symptomatik der BPH lässt sich in obstruktive Symptome (Miktionssymptome) wie Harnstrahlabschwächung, Miktionsverlängerung, Startverzögerung, Nachträufeln, Restharngefühl und Harnverhaltung sowie irritative Symptome (Speichersymptome) wie Pollakisurie (häufiger Harndrang), Nykturie (nächtliches Wasserlassen), imperativen Harndrang und Dranginkontinenz unterteilen.

Eine aktualisierte Nomenklatur ist vor kurzem vorgeschlagen worden. Der Begriff "Prostatismus" sollte durch die Bezeichnung "Untere Harnwegssymptome" (LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms) ersetzt werden.

Da die "obstruktiven" Symptome nicht spezifisch für eine Blasenauslaßobstruktion sind und ebenso bei Blasenmuskelfunktionsstörungen vorkommen, wird stattdessen die Bezeichnung "Miktionssymptome" empfohlen. Ebenso sind die "irritativen" Symptome nicht spezifisch für eine sensorische oder motorische Blasenirritation, so dass hier die Bezeichnung "Speichersymptome" empfohlen wird.

Obwohl bei der BPH die ermittelte Häufigkeit obstruktiver Symptome mit 84%-92% höher ist als die irritativer Symptome mit bis zu 75%, wird jedoch von Seiten der Patienten die Beeinträchtigung des Wohlbefindens („Lebensqualität") durch irritative Miktionsbeschwerden als weitaus gravierender empfunden. Die Symptomatik der BPH ist darüber hinaus im Verlauf starken Schwankungen unterworfen, wobei bezüglich der Beschwerden 10%-20% der Patienten eine spontane Besserung erfahren, bei 60%-80% ist ein wellenförmiger Verlauf und in 10%-20% eine kontinuierlich fortschreitende Entwicklung zu beobachten.

Langfristige Konsequenzen des erhöhten Wiederstandes (Obstruktion) mit Restharnbildung können wiederkehrende Harnwegsinfekte, Blasensteinbildung, Harnverhalt, Überlaufinkontinenz (ständiger Urinverlust) und beidseitige Harnstauungsnieren sein. Symptombezogen wird im deutschsprachigen Raum eine Einteilung in 3 klinische Stadien vorgenommen (Tabelle 1). Eine weitere mögliche Folge der Prostatahyperplasie ist der akute Harnverhalt, d.h. ein Patient kann trotz starken Harndranges und sehr voller Blase kein Wasser lassen, es muss ein Katheter eingelegt werden, um Entlastung zu schaffen.

Stadien:

I "Reizblasenstadium": verzögerter Miktinsbeginn, häufiges und nächtliches Wasserlassen,

kein Restharn

II "Restharnstadium": Zunahme der dysurischen Beschwerden (s.o.) und Restharnbildung

III "Dekompensationsstadium": Überlaufblase, Harnstauungsniere, Nierenfunktionsstörungen

DIAGNOSE

Wie stellt der Arzt die Diagnose?
Das Abtasten der Prostata über den Enddarm (die digitale-rektale Prostatatastuntersuchung) informiert über Größe und Konsistenz der Prostata. Ein erfahrener Untersucher kann hier einen tumorverdächtige Struktur an der Prostata „ertasten".  Tastbefund und der im Blut bestimmte PSA-Wert (prostataspezifisches Antigen) mit Bestimmung des PSA-Quotienten zwischen freiem und totalen PSA ermöglichen die Identifizierung von Patienten, denen eine Prostatastanzbiosie (Entnahme von Proben aus der Prostata mit einer dünnen Nadel) zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms empfohlen werden sollte. Dies ist auch daher wichtig, da die Therapie eines Prostatakarzinoms eine ganz andere ist als bei der gutartigen Vergrößerung. Die Ultraschalluntersuchung dient der Größenbestimmung der Prostata und der Restharnbestimmung. Mit der transrektalen (Ultraschallsonde im After) Sonographie ist eine exaktere Erfassung von Prostatagröße und Echotextur möglich, zusätzlich dient sie der Führung für Prostatabiopsien. Die Uroflowmetrie misst die Harnstrahlstärke und ermöglicht eine orientierende Einteilung zwischen krankhaftem und unauffälligem Miktionsmuster.

Die Druck-Fluss-Studien, eine Messung der Drücke in der Blase während des Wasserlassens durch einen kleinen Katheter, sind derzeit die einzige Möglichkeit, eine Blasenauslaßobstruktion (erhöhter Widerstand) urodynamisch ( d.h. durch eine Blasendruckmessung) zu objektivieren.

BEHANDLUNG

Wie wird die Krankheit behandelt? Die Behandlungsbedürftigkeit der BPH ergibt sich aus der kritischen Analyse der BPH-korrelierten Symptomatik, der Obstruktion und der durch die Obstruktion verursachten Befunde wie z.B. Restharn, immer wiederkehrende Blaseninfektionen, Blasensteine und Harnstauungsnieren.

Das klinische Stadium I der BPH ist die Domäne einer medikamentösen Therapie. In den klinischen Stadien II und III ist die Operation durch transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) bzw. die offene Prostatektomie (mit Bauchschnitt) weiterhin die Therapie der Wahl. Entsprechend ihres Wirkungsmechanismus werden die medikamentösen Präparate zur Behandlung der BPH wie folgt unterteilt: Phytoterapeutika, Antiandrogene (Medikamente, die die männlichen Hormone blockieren) und Alpha-Rezeptoren-Blocker.

Zu den pflanzlichen Präparate gehören Beta-Sitosterin, Brennesselwurzel (Urtica dioica), Sägepalmextrakte (Serenoa repens), Kürbissamenextrakte und Roggenpollen. Ein definierter kausaler Wirkungsmechanismus kann für die Phytoterapeutika meist nicht angegeben werden. Es sind polyvalente pharmakologische Wirkprofile anzunehmen. Die Behandlung mit Phytopharmaka ist insbesondere im deutschsprachigen Raum vor allem aufgrund niedriger Nebenwirkungsraten und günstiger Kosten verbreitet.

Da bei der Entstehung der BPH das männliche Hormon Dihydrotestosteron (DHT) eine wichtige Rolle spielt, werden als weiterer medikamentöser Ansatz Antiandrogene in der Form von 5-alfa- Reduktasehemmer verwendet. Durch Hemmung der 5-alfa-Reduktase wird die intrazelluläre Konversion von Testosteron zu DHT blockiert, ohne dass die Plasmakonzentration von Testosteron und damit Libido und Potenz beeinflusst werden. Zu dieser Medikamentengruppe gehört Finasterid, das eine Reduktion der Prostatagröße von etwa 20%-30% nach 6-monatiger Therapie bewirken kann. Dementsprechend sind nur bei Adenomgrößen > 40 g klinisch relevante Symptomverbesserungen zu erwarten. Zu beachten ist, daß Finasterid den PSA-Wert nach ca. 3- monatiger Therapie auf die Hälfte reduziert. Für eine PSA-basierte Prostatakarzinom-Früherkennung muss deshalb bei diesen Patienten der gemessene PSA-Wert rechnerisch verdoppelt werden.

Der Wirkungsmechanismus von alfa-Blockern beruht auf der Senkung des Tonus (Spannung) der glatten Muskulatur des Blasenauslasses und der Prostata, der durch alfa-1-Rezeptoren gesteuert wird. Eine mögliche selektive Beeinflussbarkeit weiterer alfa-1-Rezeptoren Subtypen (alfa-1-A, alfa- 1-B, alfa-1-D) ist Gegenstand der pharmakologischen Forschung.

Zu den selektiven alfa-1-Blockern gehören Prazosin und Alfuzosin, zu den selektiven lang-wirksamen alfa-1-Blockern Terazosin, Doxazosin und Tamsulosin. Die selektiven alfa-1-Blocker ermöglichen eine Reduktion der Nebenwirkungsraten (orthostatische Dysregulation, Hypotension, Schwindel), die lang-wirksamen alfa-1-Blocker eine Verbesserung der Patienten-Compliance durch eine Einnahme einmal/Tag. Bezüglich der Wirksamkeit (Zunahme der maximale Harnflussrate, Abnahme der Restharnmengen) sind keine wesentliche Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen erkennbar.

Medikametöse Therapie der BPH: Alpha-Adrenerge Antagonists (Alpha-Blocker): Hintergrund: Im menschlichen Gewebe sind mindestens drei alpha-1 adrenerge Rezeptor-Subtypen durch pharmakologische Studien und Rezeptor-Klonung identifiziert worden. Die derzeitige Nomenklatur kennt alpha-lA, alpha-1B, und alpha-1D. Alle drei Subtypen sind im Prostatagewebe nachgewiesen worden.

Mögliche Nebenwirkungen sind orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, und Ejakulationsstörungen.

Die Blocker werden nach dem Grad der alpha-1 Rezeptor-Selektivität und der Länge der Wirksamkeit, die durch die Halbwertszeit im Serum bestimmt ist, eingeteilt.

Alle herkömmlichen alpha-1-Blocker sind bezüglich der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen sehr ähnlich. Die maximale Wirkung des Medikamentes wird nach 2 Wochen Einnahme erzielt.

Wirkstoffe:

Phenoxybenzamine:

Ein nicht selektiver Alphablocker (blockt alpha-1 und alpha-2 Rezeptoren) und ist der erste Blocker, der in der Therapie der BPH eingesetzt wurde.

Prazosin:

Relativ selektiver alpha-1 Blocker, muss 3 mal täglich eingenommen werden.

Terazosin/Doxazosin:

Relativ selektiver alpha-1 Blocker. Halbwertszeit, die eine Einmalgabe täglich erlaubt.

Tamsulosin:

Superselektiver Blocker für den alpha-1A Subtyp Einer von den 3 molekular geklonten Subtypen des alpha-1 Rezeptors, der alpha-1A scheint für die Spannung der glatten Muskulatur der Prostata und des Blasenhalses verantwortlich. Muss nur einmal täglich eingenommen werden.

5-alpha -Reduktase Hemmer:

Finasteride

Selektiver kompetetiver Hemmer des Typ II der 5-alpha -Reduktase. Reduziert die Dihydrotestosteron (DHT)-Konzentration im Blut, reduziert das prostatatische DHT zu 80-90%. Erniedrigt die Testosteronwerte im Blut nicht. Reduziert den PSA-Wert im Durchschnitt um 50%, individuelle Schwankungen sind jedoch sehr hoch. Bei ca. 12 % der Patienten kommt es zu Nebenwirkungen bezüglich des Sexuallebens (vermindertes Lustgefühl 3,4-4,7 %, Ejakulationsstörungen 2,7%, und Impotenz 1,7-3,7%). Das Medikament scheint eine BPH-verursachte Makrohämaturie verbessern zu können. Die optimale Wirkung zeigt sich bei Männern mit einer Prostatagröße von 40-50 ml bzw. Gramm. Studien haben gezeigt, dass Finasterid das Prostatavolumen um 20 % verkleinern kann und der Harnstrahl sich von 0,2-1,8 ml/sec verbessern kann.


Dutestaride

Blockiert Typ I und Typ II 5alpha-Reductase, hat eine ähnliche Wirkung und Nebenwirkung wie Finasterid.

Operative Therapie der BPH

Bei Restharnmengen > 100 ml und ausgeprägter Symptomatik wie Harnverhalt, Überlaufinkontinenz, Blasensteinbildung und wiederkehrende Harnwegsinfekten (klinische Stadien II und III) kommt die operative Behandlung in Frage. In Abhängigkeit von der Größe der Prostata kann eine endoskopische transurethrale Prostataresektion (TUR-P) oder eine offen-chirurgische Prostatektomie erfolgen. Relativer Grenzwert für die TUR-P ist ein palpatorisch und sonographisch geschätztes Prostatagewicht von 80-100 g. Komplikationen der operativen Verfahren sind Harninkontinenz (unwillkürlicher Urinabgang) (< 0,5%), Harnröhrenstriktur (Verengung der Harnröhre) (ca. 2%), Blasenhalssklerose (narbige Veränderung des Blasenhalses)(ca. 4 %) und/oder Adenomrezidive (Wiederkehr der gutartigen Vergrößerung) nach mehreren Jahren (ca. 5%).

Die retrograde Ejakulation (der Samenerguß geht nach der Operation zuerst in die Blase und wird dann mit dem Urin ausgeschieden) ist eine typische und regelmäßige (60%-100%) Folge sowohl der endoskopischen (TUR-P und Laservaporisation) als auch der offen-chirurgischen Adenomentfernung.

Sogenannte minimal-invasive Verfahren sind transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie (TUMT), transurethrale Nadelablation (TUNA), interstitielle Lasertherapie, visuelle Laserablation (VLAP) und Hochintensität-fokussierter-Ultraschall (HIFU). Unterschiede der Techniken lassen prinzipiell 3 Behandlungskonzepte unterscheiden:

a) Erwärmung ohne Nekrosebildung (Niedrigenergie-TUMT);

b) Erwärmung mit Nekrosebildung (Hochenergie-TUMT, TUNA, interstitieller Laser, HIFU);

c) Ablation/Resektion von Adenomgewebe (VLAP).

Demnach wird die Niedrigenergie-TUMT lediglich zur Therapie irritativer Symptome empfohlen, wenn eine Blasenauslaßobstruktion nicht vorhanden ist. Die Verfahren, die zu einer thermischen Koagulationsnekrose führen, haben insgesamt den Nachteil der Verstärkung der irritativen Symptome bis hin zum Harnverhalt über einen 6-12 wöchigen postoperativen Zeitraum mit entsprechend verzögertem Erfolgseintritt und ein nur schwer abschätzbares Ausmaß der Adenomdestruktion und damit der Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges. Insgesamt sind diese Verfahren derzeit noch als experimentell in der klinischen Erprobung einzustufen.

In unseren Klinik werden pro Jahr ca. 150 Operationen wegen BPH durchgeführt. Dabei kommen hauptsächlich 4 Verfahren zum Einsatz: Die Transurethrale Elektroresektion (TUR-P)*, die endoskopische Prostataentferung mit dem Thullium-Laser (TULEP) und die Laservaporisation der Prostata (TULVP), die laparoskopische, da Vinci-Unterstützte Adenomektomie und  die offene Adenomektomie*

Welches Verfahren für den individuellen Patienten das geeignetste ist, muss in einem persönlichen Gespräch vor dem geplanten Eingriff besprochen werden, wobei hier viele Faktoren wie Blutverdünnung, Risikofaktoren einer Narkose etc. eine entscheidende Rolle spielen.

Alle hier beschriebenen Operationstechniken sind nur zur Behandlung von gutartigen Prostatavergrößerungen geeignet, bei bösartigen Veränderungen empfehlen wir andere Therapiemöglichkeiten.

* Transurthetrale Resektion der Prostata (TUR-P): Standardverfahren: Mit einem durch die Harnröhre eingeführten endoskopischen Resektionsinstrument wird das Gewebe unter optischer Kontrolle (Übertragung auf 2 Monitore), mit einer hochfrequenzstromführenden Schlinge "ausgeschält" oder reseziert. Dabei auftretende Blutungen werden in gleicher Technik durch Hochfrequenzkoagulation gestillt. Die Resektionsspäne werden durch den Instrumentenschaft ausgespült. Die transurethrale Zertrümmerung und Entfernung von Blasensteinen ist, abhängig von der Größe in gleicher Sitzung möglich.

* bei sehr großen Prostatadrüsen (> 100g) wird an unserer Klinik entweder der Thulium-Laser eingesetzt (sog. TULEP-Methode) oder mithilfe des da Vinci-Systems die Prostata laparoskopisch entfernt.  

* Laservaporistaion der Prostata (TULVP): bei diesem Verfahren wird mit modernster Lasertechnik das Prostatagewebe mit den darin befindlichen Blutgefäßen vaporisiert, d.h. verdampft. Der Vorteil dieser Technik ist ein minimaler Blutverlust und einer kürzeren Katheterliegezeit. Nachteil ist, dass keine Gewebebeurteilung durch den Pathologen (histologische Aufarbeitung zum Ausschluss eines Prostatatumors) möglich ist und die Gewebeabtragung geringer ist als bei den anderen Verfahren.