Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie und Proktologie

Fisteln und Abszesse

Im After liegen im Bereich des Schließmuskels innenseitig die sogenannten „Duftdrüsen“, im Fachjargon Proktodealdrüsen genannt. Diese Drüsen können sich entzünden, z.B. aufgrund einer Verstopfung durch Stuhlpartikel. Als Folge kommt es zu einem Anschwellen der Drüsen mit Ausbildung einer Eiteransammlung (= Analabszess). Ein Abszess entsteht meist akut innerhalb weniger Tage und bedarf einer chirurgischen Behandlung.

Kommt es zu einer chronischen Entzündung der Proktodealdrüsen, so kann sich eine Analfistel bilden. Hierbei handelt es sich um eine gangartige Verbindung zwischen dem Analkanal und der äußeren Haut. Je nach Lage der Fistel in Bezug auf den inneren und äußeren Schließmuskel werden verschiedene Fistelverläufe unterschieden. Der Fistelverlauf ist entscheidend für die weitere operative Therapie.

SYMPTOME

Ein Analabszess ist schmerzhaft. Häufig nehmen die Beschwerden über 1 bis 3 Tage immer mehr zu, bis die Schmerzen unerträglich sind und ein Arzt aufgesucht wird. Die Schmerzen können im Rahmen der Stuhlentleerung schlimmer werden. Oft ist ein Sitzen kaum mehr möglich. Ein Analabszess kann der erste Hinweis auf eine unentdeckte Analfistel sein.

Analfisteln selbst können durch Absondern von Eiter oder Stuhl aus der äußeren Fistelöffnung der Haut auffallen, häufig werden hierbei Verschmutzungen in der Unterwäsche bemerkt.

DIAGNOSE

Die Schilderung der Beschwerden durch den Patienten lassen bereits einen Analabszess vermuten. Bei der klinischen Untersuchung ist der Befund meist eindeutig. Man sieht eine gerötete Schwellung im Bereich des Afters, welche stark druckschmerzhaft ist. Nur in seltenen Fällen sieht man den Abszess nicht. Dann ist eine Ultraschalluntersuchung hilfreich, um die Eiteransammlung zu entdecken.

Wurde ein Analabszess operiert, so muss nach Ausheilung der akuten Entzündung eine Analfistel ausgeschlossen werden. Hierfür führt man eine endoskopische Untersuchung des Analkanals (Proktoskopie) und des Mastdarms (Rektoskopie) durch, um eine innere Fistelöffnung auszuschließen. Der Fistelgang kann hierbei mit einer Farbstofflösung angespritzt werden, um eine innere Fistelöffnung besser zu erkennen. Besteht der Verdacht auf eine Analfistel, so kann mit Hilfe der Endosonographie (spezielle Ultraschalluntersuchung), die wir hier in 3D-Technik durchführen, eine Fistel gesichert werden. Zusätzlich gibt diese Untersuchung die genaue Lagebeziehung der Fistel zum Schließmuskel wieder. Dies ist wichtig, um die Möglichkeiten einer operativen Versorgung der Fistel festzulegen. Bei sehr ausgedehnten Fistelverläufen veranlassen wir ein spezielles MRT (Kernspinuntersuchung) in hochauflösender Technik, welches uns detaillierte Auskunft über den Fistelverlauf und eventuell vorhandenen Eiteransammlungen in der Tiefe geben kann. Hier arbeiten wir eng mit der Abteilung für Radiologie zusammen.

TYPEN

Ein Analabszess kann aufgrund der Lage zum Analkanal in verschiedene Typen eingeteilt werden:

- submukös (im Analkanal direkt unterhalb der Schleimhaut)

- subkutan (außerhalb des Analkanals unter der Haut)

- periproktitisch (neben dem After gelegen unter der Haut)

- intermuskulär (zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel)

- ischiorektal (außerhalb des Schließmuskels, aber in der Tiefe gelegen)

- pelvirektal (in der Tiefe neben dem Mastdarm gelegen)

 

Bei der Einteilung der Analfisteln ist die Beziehung zum Schließmuskel entscheidend:

- submukös/ subkutan (sehr oberflächlich gelegen, außerhalb des Schließmuskels)

- intersphinktär (zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel)

- transsphinktär (durchwandert den inneren und äußeren Schließmuskel)

- ischiorektal (ausgehend vom Mastdarm, durchwandert den Beckenboden)

 

BEHANDLUNG

Ein Analabszess muss immer operativ breit eröffnet werden, so dass der Eiter gut abfließen kann. Dies lindert die Beschwerden rasch und effektiv. Der Eingriff selbst wird in einer Kurznarkose durchgeführt. Eine Behandlung alleine mit Salben oder Antibiotika verzögert den Heilungsverlauf und ist deshalb nicht zu empfehlen. Zeigen sich bei der Operation oberflächliche Fisteln, so können diese sofort entfernt werden. Bei tieferen Fisteln werden diese mit einem Faden oder einem dünnen Gummiband versorgt, so dass die Entzündung abheilen kann. Die eigentliche Versorgung der Fistel wird dann in einem zweiten Eingriff nach Abklingen des Infekts durchgeführt. 

Je nach Lokalisation der Fistel kann hierbei die Fistel ausgeschnitten werden (Fistelexzision) oder eröffnet werden (Lay open). Ist der Schließmuskel in erheblichem Maße mitbeteiligt, so kann nur der äußere Anteil der Fistel ausgeschnitten werden. Der gesäuberte Fistelgang wird anschließend mit Hilfe eines Plug (kegelförmiges künstliches Gewebe) von innen verschlossen. Dieses neue Verfahren schont den Schließmuskel verlässlich, leider kommt es nur in etwa 50% der Fälle zu einem Ausheilen der Fistel. Eine weitere Möglichkeit ist ein sparsames Ausschneiden der Fistel unter Schonung des Schließmuskels mit nachfolgendem Vernähen der Wunde und Deckung des Defektes mit Hilfe eines gesunden Schleimhautlappens. 

Vor der Entscheidung zur jeweiligen Behandlungsmethode steht immer eine genaue Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt. Zusammen mit dem Patienten wird dann die optimale Behandlung geplant und durchgeführt.